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醫(yī)保就醫(yī)

醫(yī)保政策

京人社醫(yī)發(fā)( 2011)64號(hào) 關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知

北京市人力資源和社會(huì)保障局文件

京人社醫(yī)發(fā)( 2011)64號(hào)

關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知

各區(qū)、縣人力資源和社會(huì)保障局,各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu):

為保證參保人員基本醫(yī)療需求,規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理行為,杜絕醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出,維護(hù)廣大參保人員的合法權(quán)益,保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行,現(xiàn)將有關(guān)問(wèn)題通知如下:

一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人員就診時(shí),應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行北京市人力資源和社會(huì)保障局《北京市社會(huì)保障卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算實(shí)施意見》(京人社辦發(fā)[2009]17號(hào))等相關(guān)規(guī)定,診治醫(yī)師應(yīng)查驗(yàn)社???暫未領(lǐng)取社??ǖ某帧夺t(yī)保手冊(cè)》),對(duì)冒名就醫(yī)等違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為應(yīng)及時(shí)予以制止。對(duì)參保人員病情穩(wěn)定需要長(zhǎng)期服用同類藥品,但因患有精神類疾病或行動(dòng)不便、長(zhǎng)期臥床等原因,不能到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí),可由參保人員家屬持患者有效身份證明(身份證和社???、確診醫(yī)院的門診病歷(或出院診斷證明),到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代開藥品。

二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治醫(yī)師在診療過(guò)程中,應(yīng)查看《北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病歷手冊(cè)》(以下簡(jiǎn)稱《病歷手冊(cè)》),了解參保人員的歷次就醫(yī)情況,因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療,開藥量應(yīng)根據(jù)國(guó)家《處方管理規(guī)定》和本市醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定,按照急性疾病不超過(guò)3天量,慢性疾病不超過(guò)7天量,行動(dòng)不便的不超過(guò)2周量的規(guī)定執(zhí)行?;几哐獕?、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺增生疾病,且病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期服用同一類藥物的,可放寬到不超過(guò)一個(gè)月量。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療及服務(wù)設(shè)施范圍的有關(guān)規(guī)定,按北京市醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),嚴(yán)禁亂收費(fèi)。凡違反上述規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定不予支付。

三、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《關(guān)于北京市社會(huì)保障卡實(shí)施過(guò)程中就醫(yī)結(jié)算有關(guān)問(wèn)題的通知》的規(guī)定,及時(shí)、準(zhǔn)確、完整上傳就醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)。凡未建立醫(yī)生工作站的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立醫(yī)生工作站。二級(jí)以上及營(yíng)利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于2011年8月31日前建立醫(yī)生工作站,定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于2011年11月30日前建立醫(yī)生工作站。自2012年1月1日起,凡未建立醫(yī)生工作站的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將取消定點(diǎn)資格。

四、市、區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)分別通過(guò)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)》和《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核結(jié)算監(jiān)督信息系統(tǒng)》,對(duì)已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)進(jìn)行綜合分析,對(duì)篩查出的違規(guī)就醫(yī)信息由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)通知各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要依據(jù)通知內(nèi)容采取相應(yīng)的管理措施,凡未按照通知要求采取管理措施所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定不予支付。

五、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定,對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),北京市人力資源和社會(huì)保障局及北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心依據(jù)有關(guān)規(guī)定給予通報(bào)批評(píng)、黃牌警示、取消定點(diǎn)資格等行政處理,情節(jié)嚴(yán)重的,通過(guò)媒體予以社會(huì)曝光。

六、各區(qū)、縣人力資源和社會(huì)保障局要建立完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和監(jiān)督考核獎(jiǎng)懲機(jī)制,要根據(jù)工作需要,增配醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)督機(jī)構(gòu)工作人員,加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理,確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行。

七、本通知自發(fā)文之日起執(zhí)行。


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